E l contenido de la historia clínica puede ser confeccionada en papel o en forma digital, siendo este último caso posible siempre que se proporcione todos los medios que garanticen todos los mecanismos, que permitan conservar su autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de toda la información que figure en forma y tiempo. Con tal objetivo, debe sistematizarse el uso de ingresos codificados de identificación con servidores y medios no modificables de almacenamiento, procedimientos no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. La titularidad de la historia clínica corresponde al paciente, por lo que a su primer requerimiento , se le debe ser entregada una copia fiel a la original, la cual deberá ser certificada por autoridad competente de la institución emisora. Se recomienda que al momento de peticionar la solicitud, esta se confeccione por escrito otorgando a la entidad de salud un plazo de cuarenta y ocho (48) horas, salvo casos de emergencias, por lo que se recomienda siempre el asesoramiento jurídico para lograr una mejor protección de sus derechos.
La ley que reglamenta los derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado (ley 26.529) sin perjuicio de la reglamentación especial, necesariamente deberá contener la fecha de inicio de elaboración, datos que puedan identificar al paciente y como está compuesto su grupo familiar, datos del profesional médico y su rama de especialidad, registros claros y precisos de las prácticas médicas y actos realizados por los médicos y auxiliares participantes, antecedentes fisiológicos, genéticos y patológicos si lo hubiere; todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas. Los registros, antecedentes, como todo acto médico, deberán ser realizados sobre la base de modelos universales conforme lo prescribe la Organización Mundial de la Salud, y que la autoridad nacional reglamentara para su correcta aplicación.
Integran la historia clínica los consentimientos informados, hojas de indicaciones médicas, planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarías, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. El consentimiento informado es la declaración de voluntad que realiza el paciente, o en su casos sus representantes legales, luego de haber recibido la información detallada con respecto a su estado de salud, diagnóstico y tratamiento a realizar. Las hojas de indicaciones médicas son los instrumentos utilizados para emplear una prueba diagnóstica, un procedimiento, o la aplicación de un determinado medicamento. Las planillas de enfermería son los registros de las observaciones, tratamientos, procedimientos y medicamentos aplicados al paciente. Los protocolos quirúrgicos tienen la función de servir como el vínculo de comunicación entre todos los integrantes del cuerpo médico que brindan la atención al paciente, por lo que su confección debe permitir que su lectura proporcione el conocimiento suficiente del procedimiento desarrollado en cuanto a los descubrimientos, métodos realizados, técnica empleada, pronósticos de posibles complicaciones y/o accidentes.
La historia clínica tiene la particularidad única dentro de cada centro de salud (sea público o privado), es decir, debe individualizar al paciente a través de una clave uniforme. Los centros de salud y los profesionales de salud, cuando realicen las consultas de forma privada tienen en su poder la custodia de la documentación médica, por lo que deben facilitar, como brindar los medios y recursos necesarios para restringir el acceso a la información a las personas que no tengan la debida autorización. La ley 26259 legitima para solicitar la documentación médica al paciente y su representante legal, cónyuge o paraje conviviente, a los profesionales de la salud. El que se encuentre como depositario de la historia clínica deberá constar con una copia de resguardo, con todas las formalidades y garantías igual a la original. Igualmente podrán entregarse copias certificadas por la autoridad competente.
Cuando los legitimados para solicitar la historia clínica ante un requerimiento documentado obtenga una respuesta negativa (o un silencio a la intimación) a entregar la misma, la ley habilita la acción de habeas data, a fin de asegurar el acceso y obtención de los datos personales médicos; para el ejercicio de la acción en provincia de Buenos Aires se debe agotar de forma previa la instancia de mediación obligatoria, siendo que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ante el incumplimiento del requerimiento habilita el ejercicio de la acción; además serán pasibles dentro de la jurisdicción nacional a sanciones tales como apercibimientos, inhabilitación o clausura del lugar, multa y/o suspensión de la matrícula profesional médica.
El ministerio de Salud mediante la resolución 454/2008 incorporó la Historia Clínica Perinatal, al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, esto significa que debe documentarse toda la información relativa al bebé durante el periodo de tiempo inmediato anterior y posterior a su nacimiento.
En la ciudad autónoma de Buenos Aires mediante la disposición 49/1990, se creó el Archivo de historia clínicas, autorizando a la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados a aplicar, a los asociados del convenio, un sistema de microfilmación e impresión a los fines de garantizar la protección de los datos, con los recaudos de: doble registro, uno con carácter reservado que será relativo al paciente y la otra será la Historia clínica que deberá contener antecedentes, diagnósticos, tratamientos; actos médicos practicados y no médicos practicados, identificando al profesional con su sello y firma. La ley 5255 sancionada por la legislatura de la ciudad autónoma de Buenos Aires, estableció que es obligatorio para las instituciones de salud, consultorios y profesionales alcanzado por la normativa (ley 26529), exhibir un cartel a la vista al paciente informándole, que él, es propietario de su historia clínica y/o que tiene derecho a recibir una copia autentica sin costo y dentro de las 48hs del pedido. Con la ley 5669 estableció la confección de la historia clínica electrónica de la persona en lo posible desde el nacimiento hasta el fallecimiento. Así mismo, regula el Sistema de Integrador de Historias Clínicas electrónica (SIHCE), se fijan los factores para la elaboración electrónica del historial clínica, con el propósito de garantizar el acceso al paciente a su historia clínica y promover un sistema de seguridad para proteger los datos del convaleciente ; esta ley da definiciones en cuanto al acceso y la accesibilidad, a la administración, autenticación, la autoría, la base de datos, la certificación, el tratamiento en cuanto a la confidencialidad, documentación digital, firma electrónica y firma digital, durabilidad, concepto de establecimientos asistenciales, estándares, finalidad, definición de historia clínica digital, información sanitaria, integridad, interoperabilidad, inviolabilidad, principio de oportunidad, paciente, portabilidad, prestación sanitaria (o asistencia salud), privacidad, profesionales y auxiliar de la salud, seguridad, sistema de gestión de la seguridad de la información, sistema integrado de historias clínicas electrónicas, trazabilidad, temporalidad, y veracidad en cuanto al contenido.
En la Provincia de Buenos Aires con la Ley 14494 , se estableció el sistema de historia clínica electrónica del paciente, la que se debe conformar desde el nacimiento hasta su deceso, los datos de persona por nacer en cuanto a la concepción serán consignado en la historia clínica de la progenitora y luego del fallecimiento serán incluido como un capitulo antecedente del nacido. Así mismo, se establecen los principios de finalidad, veracidad, confidencialidad, accesibilidad restringida y titularidad particular. Con el decreto 539/1999 se aprobó la reglamentación, sobre el archivo de las historias clínicas para los hospitales municipales y provinciales de la provincia de Buenos Aires, en donde se estableció un 'activo', que se mantendrá el archivo por un plazo de no mayor de cinco (5) años, desde la fecha de alta o de la última atención registrada, la que sea posterior. Respecto a las Historias Clínicas: a) en blanco; b) las iniciadas a consecuencia de patologías banales que no requieren seguimiento; c) de pacientes mujeres atendidas en establecimientos materno-infantiles o servicios de maternidad que hayan superado la edad de procrear (45 años ); d) en hospitales pediátricos o servicios de pediatría, el plazo comenzara a correr desde la fecha en que el paciente cumpla la edad de QUINCE (15 años); e) de fallecidos en los que resulte, desde el punto de vista médico , indubitable la causa de muerte. En todos los supuestos que anteceden, el plazo de archivo podrá variar si a criterio del Comité de Historias Clínicas correspondiere otorgarle uno distinto; y un 'pasivo' archivadas por el termino de DIEZ (10) años, contados a partir de la última atención registrada o alta de internación, las Historias Clínicas: a) de pacientes atendidos como consecuencia de accidentes laborables, domésticos , automovilísticos o de otra índole ocurridos en la vía pública; b) de pacientes ingresados con intervención policial; c) cuando del motivo de la internación o consulta se presuma que el paciente ha sido víctima de un delito (muerte dudosa, aborto, intoxicación, lesiones , etc.); d) cuando como consecuencia del padecimiento sufrido se originen lesiones que produjeren un debilitamiento temporal de más de TREINTA (30) días o permanente en la salud, debilitamiento o pérdida de un sentido, de un órgano o del uso de este o de un miembro, dificultad permanente o perdida de la palabra, de la capacidad de engendrar o concebir o si el paciente hubiere estado en peligro de muerte por tales lesiones, estuviere inutilizado para el trabajo por más de TREINTA (30) días o si le hubiere causados una deformación permanente en el rostro, o si la lesión le produjere una enfermedad mental o corporal cierta o presumiblemente incurable. En los casos en que ocurriere el fallecimiento del paciente, el plazo de archivo se computara a partir de dicha fecha fijada en el certificado de defunción.
Las distintas provincias han reglamentado sobre la información legal, respecto a la historia clínica: Catamarca sancionó la Ley 5325, la cual regula los derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado; Córdoba creo la Ley 10590 , en la cual regula Sistema Provincial de Historia Clínica Electrónica Única, Corrientes dictó la Ley 5971 que trata los Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado en relación con los profesionales e instituciones de la salud, Chaco generó la Ley 6925, acerca de los Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado en relación con los profesionales e instituciones de la salud, Chubut aprobó la Ley I-436 que consagró los Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado en relación con los profesionales e instituciones de la salud, Entre Ríos creó el Decreto 826/2014 el cual veta Proyecto de Ley Sistema de Historia Clínica Digital y dictaminó la Resolución 22/2014, sobre los modelos de historia clínica del adulto ambulatorio, Jujuy consagró la Ley 5645 sobre Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento informado, La Pampa estableció la Ley 2990 acerca de los Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento informado, La Rioja originó la Ley 9585 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento informado. Misiones la Ley XVII-85 de Sistema de Historia Clínica Electrónica Única. Río Negro Ley 4692 que trata de los Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. Adhesión a la ley 26529. Ley 4899. Adhesión a la ley 26812 modificatoria de la ley 26529. San Luis la Ley V-0779 de Sistema de Historias Clínicas Digitales, Santa Cruz Ley 3288 de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. Santa Fe Ley 12077 Sistema documentario único destinado a la población menor de 18 años a fin de registrar los controles de salud, Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur Ley 885 acerca de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. Adhesión a la ley 26529 y Tucumán la Ley 8906 de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. Adhesión a la ley 26529.En conclusión , cada uno de los estados ha establecido el marco normativo, en la que debe desenvolverse este instituto, a fin de dotar al paciente de la debida protección , en ser el propietario de su historia clínica.-
